tocht Fiets-Kayak-Jogging en Barbecue

11de editie van TRIAMED op 7 mei 2011.
Het aantal inschrijvingen is beperkt tot 200.
De inschrijving is pas definitief nadat het voorschot gestort is.
Onthaal vanaf 9u00 tot 9u30.

Ik kom met de bus:

nee ja
Verzamelen om 7u10, vertrek om 7u30 vanaf de parking van het Koning Boudewijn Stadion, Houba de Strooperlaan, 1020 Brussels. Beperkt aantal plaatsen.

Naam:

Voornaam:

Email:

Straat:

Postnummer :

Plaats

Geslacht:

M F

Geboortedatum :

Wandel tocht:

Kort Lang

Ik gebruik mijn VTT:

nee ja

Mijn teamgenoot:

een van de twee moet minstens 14 jaar oud zijn

Naam van de ploeg:

Organisatie:

Ik bevestig dat mijn gezondheid het toelaat om te sporten.
Ik verbind mij ertoe om de aanbeveling tot het dragen van een fietshelm te volgen (moutainbike) .
Ik bevestig dat ik het minimale bedrag van 30 € als een bevestiging van mijn deelname aan de tocht (BBQ inbegrepen) stort op de rekening
Begunstigde : TRIAMED
IBAN : BE52 0015 9969 5809
BIC: GEBABEBB
Mededeling: randonnée TRIAMED NAAM VOORNAAM
Het saldo dient uiterlijk op 7 mei 2011 betaald te worden, met een totaal van minimum 50 € per deelnemer.

Barbecue (zonder de tocht)

Vanaf 13u00 tot en met 15u30. Inschrijvingen uiterlijk tot 30 april.
De inschrijving is pas definitief na ontvangst van betaling.

Ik kom met de bus:

nee ja
Verzamelen om 7u10, vertrek om 7u30 vanaf de parking van het Koning Boudewijn Stadion, Houba de Strooperlaan, 1020 Brussels. Beperkt aantal plaatsen.

Naam :

Voornaam :

Email:

Aantal personen ouder dan 12 jaar (17,00€/persoon):
Aantal kinderen jonger dan 12 jaar (10,00€/persoon):

Ik bevestig dat ik het toaal bedrag als bevestiging van deelname aan de barbecue op rekening van
Begunstigde : TRIAMED
IBAN: BE52 0015 9969 5809
BIC: GEBABEBB
Mededeling:BBQ TRIAMED NAAM Voornaam

Inschrijving voor de Triamed 2011

tocht Fiets-Kayak-Jogging en Barbecue

Barbecue (zonder de tocht)

Recreatieve voormiddag voor kinderen tussen 4 en 10 jaar