Randonnée VTT-Kayak-Jogging et Barbecue

12ème édition du TRIAMED le 6 mai 2012.
Le nombre de participants est limité à 200.
Les inscriptions ne sont effectives que lorsque l’acompte a été reçu.
Accueil 9h00 à 9h30.

Je prends le car:

non oui
RV à 7h10, départ à 7h30 du parking du Stade Roi Baudouin, avenue Houba de Strooper à 1020 Bruxelles. Nombre limité de places.

Nom:

Prénom:

Email:

Adresse:

Code postal:

Localité:

Sexe:

Garçon Fille

Age:

Randonnée:

courte longue

Je prends mon VTT:

non oui

Coéquipier:

un des 2 co-équipiers doit être âgé d’au moins 14 ans.

Nom de l'équipe:

Société:

Je certifie que mon état de santé m’autorise la pratique du sport.
Je m’engage à respecter les consignes de sécurité dont le port du casque (VTT).
Je confirme que je verse l’acompte de minimum 30 € comme confirmation de ma participation à la randonnée (BBQ inclus) sur le compte
Bénéficiaire : TRIAMED
IBAN : BE52 0015 9969 5809
BIC: GEBABEBB
Communication: randonnée TRIAMED NOM Prénom
Le solde est à payer au plus tard le 6 mai 2012, soit un total de minimum 50€ par participant.

Inscription uniquement au Barbecue

A partir de 13h00 et jusque 15h30. Inscriptions avant le 30 avril.
L’inscription n’est effective que lorsque le versement est reçu.

Je prends le car:

non oui
RV à 7h10, départ à 7h30 du parking du Stade Roi Baudouin, avenue Houba de Strooper à 1020 Bruxelles. Nombre limité de places.

Nom :

Prénom :

Email:

Nombre de personnes de 12 ans et plus (17,00€/personne):
Nombre d’enfants de moins de 12 ans (10€/personne):

Total : 0 €

Je confirme que je verse la somme totale comme confirmation de participation au barbecue sur le compte:
Bénéficiaire: TRIAMED
IBAN: BE52 0015 9969 5809
BIC: GEBABEBB
Communication: BBQ TRIAMED NOM Prénom

Inscription pour le Triamed 2012

Randonnée VTT-Kayak-Jogging et Barbecue

Inscription uniquement au Barbecue

Matinée récréative pour enfants de 4 à 10 ans